Al Signor Sindaco
							      del Comune di MORICONE

___l___ sottoscritt___ _______________________________________________________________________,
nat___ a ____________________________________________________ il _____________________________
residente in questo Comune in Via ______________________________________________________________,
di professione ______________________________________________________________________________,
a norma dell' art. 9 legge 30/4/99, n. 120
c h i e d e
di essere inserit___  nell'Albo delle persone idonee a ricoprire l'incarico di scrutatore di seggio.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R A
ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di __________________________________________________________________________________________, conseguito presso ___________________________________________________________________________.
Dichiara, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570.

MORICONE , lì ____________________
_______________________________
FIRMA

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ________________	             _____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. ________________
rilasciato da _______________________________________ ____________________ in data ______________________

Data ________________	             _____________________
			                FIRMA DEL DICHIARANTE

(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.